āĻāĻĒāϰā§āĻā§āϤ āϏāĻāϞ āĻŦā§āϝāĻĨāĻžā§ āĻŽā§āϝāĻžāĻāĻŋāĻā§āϰ āĻŽāϤ āĻāĻžāĻ āĻāϰāĻŦā§ āĻāύāĻļāĻžāϞā§āϞāĻžāĻšāĨ¤
āύāĻžāĻŽ (Name) *
āĻŽā§āĻŦāĻžāĻāϞ āύāĻžāĻŽā§āĻŦāĻžāϰ (Mobile Number) *
āĻĄā§āϞāĻŋāĻāĻžāϰāĻŋ āĻ āĻŋāĻāĻžāύāĻž (Delivery Address) *
āĻāĻĒāύāĻžāϰ āĻ āĻŋāĻāĻžāύāĻžā§ āĻĒāĻŖā§āϝāĻāĻŋ āĻĢā§āϰāĻŋ āĻšā§āĻŽ āĻĄā§āϞāĻŋāĻāĻžāϰāĻŋ āĻšāĻŦā§āĨ¤ āĻĒāĻŖā§āϝ āĻšāĻžāϤ⧠āĻĒāĻžāĻā§āĻžāϰ āĻĒāϰ āϏāĻŽā§āĻĒā§āϰā§āĻŖ āĻāĻžāĻāĻž āĻĒāϰāĻŋāĻļā§āϧ āĻāϰā§āύāĨ¤